MOD. 5
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(ARTT. 4 e 46 D.P.R. N. 445 DEL 28.12.2000)
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Il sottoscritto __________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________ il ___________________
residente in ___________________ Via ______________________________ n.___________
in qualità di ___________________ (coniuge o in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado) del Sig. _____________________________________________ nato a  _________________ il __________________ residente a ____________________ via  ________________________ n. ____________ temporaneamente impedito a causa del suo stato di salute, rende la presente dichiarazione nell’interesse del predetto;
e’ consapevole 
-	che in caso di dichiarazione mendace sara’ punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora da controlli effettuati emerga la non veridicita’ del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadra’ dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. n. 445/2000);
-	i dati acquisiti con la presente dichiarazione saranno trattati e conservati dall’Amministrazione nel rispetto del decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, per il periodo necessario allo sviluppo dell’attività amministrativa correlata;

                                                      Dichiara
•	Di essere nato a _______________________________________ il ___________________
•	Di essere residente in _______________________________________________________
Via _____________________________________________________ n. _________________
•	Di essere cittadino italiano (oppure : ________________________________________)
•	Di essere tuttora vivente
•	Di essere :  Celibe/Nubile
                       Coniugato/a con ________________________________________________
                       Vedovo/a di _____________________________________________________
                       Di stato libero
•	Di godere dei diritti civili e politici
•	Di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Che il/la figlio/a  ___________________________________________________________
è nato/a il _______________________________ a ________________________________
•	Il decesso di ______________________________(coniuge, ascendente, discendente) nato a ___________________________ il ________________________________________
avvenuto in data _______________________ a ________________________________
•	Di essere nella seguente posizione militare (tutte le situazioni relative all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio. Es. in attesa di chiamata, in servizio di leva,dispensato,esonerato,congedato)_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Di essere iscritto/a nell’ albo o elenco tenuto dalla Pubblica Amministrazione: _____________________________________________________________________________

•	Che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)             (luogo e data di nascita)      (rapporto di parentela)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________
conseguito presso __________________________________________________________
•	Di aver sostenuto i seguenti esami: __________________________________________
_____________________________________________________________________________
•	Di essere in possesso della qualifica professionale di ______________________
•	Di essere in possesso del titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e/o di qualificazione tecnica di _____________________________________________________________________________
•	Di essere nella seguente posizione reddituale o economica (anche ai fini della concessione di benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali) ___
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Di aver assolto specifici obblighi contributivi dell’ammontare di _______________
relativi______________________________________________________________________
•	Di essere in possesso del codice fiscale numero ______________________________
•	Di essere in possesso della partita I.V.A. numero ____________________________
•	Di essere in possesso del seguente dato presente nell’anagrafe tributaria _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Di essere disoccupato
•	Di essere titolare della pensione n. _________________  categoria _______________
•	Di essere studente
•	Di essere rappresentante legale di (persone fisiche, persone giuridiche)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	Di essere tutore o curatore di ________________________________________________ Nato a ________________________________________ il  ___________________________
•	Di essere iscritto presso (associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo) ____
_____________________________________________________________________________
•	Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	Di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato
•	Di essere a carico di ________________________________________________________
•	Di appartenere all’Ordine Professionale ______________________________________
Luogo e data ________________________        Firma _______________________________
La presente dichiarazione, sottoscritta dall’interessato, non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione, con i gestori di pubblici servizi e con i privati che vi consentono.
Puo’ essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. n.445/2000).
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi art. 37 D.P.R. n. 445/2000.