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Avendo presentato domanda per il rilascio di parere igienico-sanitario preventivo su intervento edilizio, consapevole della responsabilit che assume e delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsit negli atti, richiamate dallart. 76 - D.P.R. 445/2000 DICHIARA che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa sono rigorosamente conformi alla realta'. Autorizza la S.O.C. IGIENE E SANITA' PUBBLICA al trattamento delle informazioni fornite, o altrimenti acquisite nell'ambito del servizio richiesto, per fini istituzionali e prende atto del diritto di accedere ai propri dati, ottenere le informazioni e quant'altro previsto all'art. 7 del D.lgs n. 196 del 30.06.03. Data:____________________ Firma del dichiarante: _____________________ Delego il sopracitato progettista a curare liter istruttorio della pratica in oggetto. Data:____________________ Firma del dichiarante: _____________________ ****************** Dal testo dellallegato A della D.G.R. 05.07.04 n. 42-12939 (Approvazione Tariffario per le prestazioni rese nellinteresse dei privati dai Servizi del Dipartimento di Prevenzione delle A.S.L.) : AREA IGIENE E SANIT PUBBLICA 14Parere igienico-sanitario per il rilascio della licenza d uso prevista per insediamenti produttivi e commerciali, classificazioni industrie insalubri :afino a 100 mq di superficie coperta :50,00 bda 100 mq a 400 mq :155,00 coltre 400 mq :300,00  Indicare nella causale di versamento: industria insalubre mq. ___________ (indicare i mq. in base ai quali stato effettuato il versamento) Allegato 1 RELAZIONE TECNICA ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PARERE IN MERITO ALL ART. 216 T.U.LL.SS. (R.D. 1265/34) PER ISTRUTTORIA DI TIPO SANITARIO DA PARTE DEL S.I.S.P. (A.S.L. 19) (PER INSEDIAMENTI PRODUTTIVI : ARTIGIANALI, INDUSTRIALI, ECC.) Ditta : _________________________________________________________________________________________ Sede legale : ___________________________________________________________________________________ Sede dellattivit: ________________________________________________________________________________ Legale Rappresentante/Titolare: __________________________________________________________________ Attivit di : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Descrizione dellattivit produttiva (eventuale relazione allegata): ______________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Sostanze chimiche utilizzate nel ciclo produttivo: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Zona di insediamento dellintervento secondo il P.R.G.C. ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ distanza dalla zona residenziale secondo il PRGC mt. ______________ Distanza dallabitazione pi vicina mt. _______________ Personale dipendente distinto per sesso e mansioni : esempio: OPERAIAPPRENDISTISOCI LAVORATORIIMPIEGATI tecnici o amministrativiUOMINIDONNEUOMINIDONNEUOMINIDONNEUOMINIDONNEATTUALI PREVISTI  Orario di lavoro:_________________________________________________________________________________ Locali di lavoro sotterranei: SI [ ] NO [ ] Se si specificare la destinazione duso ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ CARATTERISTICHE DEI LOCALI UTILIZZATI Locale (numero e destinazione) (vedi nota 1) Volume mc Superficie mq  Altezza m Superficie Illuminante  Superficie finestrata apribile su spazi aperti Rapporto Sup. fin. apr. Sup. pav. Presenza Impianto aerazione forzata/ condizionamento (indicare SI o NO) (se SI indicarne potenzialit in volumi/ora) N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ (1) Elencare tutti i locali oggetto dellintervento con numerazione e misura coincidente a quella riportata in planimetria e relativa destinazione duso. Impianto di riscaldamento: SI [ ] NO [ ] Se si di che tipo ? ________________________________________________________________________________ Combustibile _________________________________________________ Kcal /h ____________________________ A servizio di quali locali? __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Approvvigionamento idrico potabile: Acquedotto (denominazione) ____________________________________ Pozzo privato (v. nota 2) SI [ ] NO [ ] Altro __________________________________________________________________________________________ (2) In caso di approvvigionamento idrico potabile tramite pozzo privato, occorre produrre copia del certificato attestante la potabilit/usabilit dellacqua, rilasciato dal Responsabile del Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dellA.S.L. Modalit di smaltimento reflui: - smaltimento acque meteoriche: ____________________________________________________________________ - smaltimento reflui assimilabili ai civili (v. nota 3): _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - smaltimento reflui provenienti dal ciclo produttivo (v. nota 3): ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (3) produrre eventuale copia dellautorizzazione allo scarico Modalit di smaltimento rifiuti (urbani, speciali, pericolosi): _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Emissioni in atmosfera: SI [ ] NO [ ] Se si stata inoltrata richiesta di autorizzazione ai sensi D.P.R. 203/88? SI [ ] NO [ ] ***************** La presente relazione tecnica, costituita da n. _________ pagine e dai seguenti allegati :__________________ _______________________________________, stata redatta dal sottoscritto _______________________ ___________________________, nato a _________________________________ il __________________ in qualit di tecnico incaricato dalla Ditta ______________________________________________________ il quale dichiara, sotto la propria responsabilit, la veridicit delle notizie fornite. Data Timbro e firma del tecnico abilitato _____________________ ____________________________________________ Allegato 2 RELAZIONE TECNICA ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PARERE IN MERITO ALLART. 216 T.U.LL.SS. (R.D. 1265/34) PER ISTRUTTORIA DI TIPO SANITARIO DA PARTE DEL S.I.S.P. (A.S.L.19) (PER ALLEVAMENTI ZOOTECNICI) Ditta : _________________________________________________________________________________________ Sede legale : ___________________________________________________________________________________ Sede dellattivit: ________________________________________________________________________________ Legale Rappresentante/Titolare: __________________________________________________________________ Attivit di : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Descrizione dellattivit (allegare relazione tecnica : v. nota 1) : _________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Sostanze chimiche utilizzate nellattivit: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Zona di insediamento dellintervento secondo il P.R.G.C. ______________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ distanza dellallevamento dalla zona residenziale secondo il PRGC mt. ______________ Distanza dellallevamento dallabitazione pi vicina mt. _______________ Personale dipendente distinto per sesso e mansioni : esempio: OPERAIAPPRENDISTISOCI LAVORATORIIMPIEGATI tecnici o amministrativiUOMINIDONNEUOMINIDONNEUOMINIDONNEUOMINIDONNEATTUALI PREVISTI  Orario di lavoro:_________________________________________________________________________________ Locali di lavoro sotterranei: SI [ ] NO [ ] Se si specificare la destinazione duso ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (1) Per la stesura della relazione consultare le norme tecniche contenute nel codice di buona pratica agricola (D.M. 19/04/1999, pubblicato sul supplemento ordinario n. 86 alla Gazzetta Ufficiale n. 102 del 04/05/1999-Serie generale) CARATTERISTICHE DEI LOCALI UTILIZZATI Locale (numero e destinazione) (vedi nota 2) Volume mc Superficie mq  Altezza m Superficie illuminante  Superficie finestrata apribile su spazi aperti Rapporto Sup. fin. apr. Sup. pav. Presenza Impianto aerazione forzata/ condizionamento (indicare SI o NO) (se SI indicarne potenzialit in volumi/ora) N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ N. _______ _______________ (2) Elencare tutti i locali oggetto dellintervento con numerazione e misura coincidente a quella riportata in planimetria e relativa destinazione duso. Impianto di riscaldamento: SI [ ] NO [ ] Se si di che tipo ? ________________________________________________________________________________ Combustibile _________________________________________________ Kcal /h ____________________________ A servizio di quali locali? __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Approvvigionamento idrico potabile: Acquedotto (denominazione) ____________________________________ Pozzo privato (v. nota 3) SI [ ] NO [ ] Altro __________________________________________________________________________________________ (3) In caso di approvvigionamento idrico potabile tramite pozzo privato, occorre produrre copia del certificato attestante la potabilit/usabilit dellacqua, rilasciato dal Responsabile del Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione dellA.S.L. Modalit di smaltimento reflui: - smaltimento acque meteoriche _____________________________________________________________________ - smaltimento reflui assimilabili ai civili (v. nota 4): _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - smaltimento liquami, letami, ecc. provenienti dallallevamento (v. nota 4): _________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ (4) produrre eventuale copia dellautorizzazione allo scarico/spandimento Concimaia: - descriverne le principali caratteristiche tecniche . ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - distanza dalle abitazioni, dai dormitori nonch dai depositi e dalle condotte di acqua potabile : m. ______________ Modalit di smaltimento rifiuti (urbani, speciali, pericolosi): _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ****************** La presente relazione tecnica, costituita da n. _________ pagine e dai seguenti allegati :__________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________, stata redatta dal sottoscritto _______________________ ___________________________, nato a _________________________________ il __________________ in qualit di tecnico incaricato dalla Ditta ____________________________________________ % z | %W<=>@T]t 2 bxfz"{"""(#####;$<$$$$&%G% h`"5CJ h`"; h`"5CJ h`"6 h`"56 h`"5CJ h`"5CJ h`"CJ h`"5 h`"CJ h`"hLzGCDa{ t u % & $a$$]a$$&<]^&a$ $&]^&a$ $&]^&a$o| 4 5 z { | X Y hi%&'x$a$'NWbqrxk $ & F"$Ifa$okd$$IfF0U"%nR04 FaF $$Ifa$  7$If$a$=>@Ariii $$Ifa$ $ & F!$Ifa$kd$$IfFFU"%nR0    4 FaFABriii $$Ifa$ $ & F!$Ifa$kdV$$IfFFU"%nR0    4 FaF  riii $$Ifa$ $ & F!$Ifa$kd $$IfFFU"%nR0    4 FaF  46^_zzzzzzzzzzzzz$a$kd$$IfFFU"%nR0    4 FaF026sokdx$$IfF4004 FaFf4 $$Ifa$ $$Ifa$$a$$a$ vmv $$Ifa$ $$Ifa$kd$$$IfFF*0    4 FaF vmv $$Ifa$ $$Ifa$kd$$IfFF*0    4 FaF b02468:<>@zzzzzzzzzzzzz$a$kd$$IfFF*0    4 FaF@BDFHJLNPRTVXZ\^`bxzf  no$<a$$a$$a$o9:no0 1 e!f!!! 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Data Timbro e firma del tecnico abilitato _____________________ ____________________________________________     oqrtuwxz{|} ! 0&P P. 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