DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a...................................................................................................................................
nato/a  a.......................................................... provincia di ..................................................................
il...............................................................residente in ..........................................................................
via..........................................................................................................................................................
Al riguardo, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti 

DICHIARA QUANTO SEGUE

che, in riferimento all’istanza ...............................................................................................................

...............................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................ 

Luogo e data _______________ 
	IL DICHIARANTE

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Ai sensi dell’art.38 D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996 (PRIVACY):
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.