DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445)
Relativamente al comma 29 dell'art. 32 Legge 326/2003

Il/la Sottoscritto/a _________________________________________________________  
nato/a a _________________________  Provincia di ____________________________
il _______________________________, residente in ____________________________
Via ____________________________________________________________ N. _____
C.F. ____________________________________, in qualità di (1) __________________
_______________________________________________________________________
in qualità di (2) ___________________________________________________________  
della Società _____________________________, con sede in _____________________  Via _______________________ N. _______, C.F. ______________________________ proprietaria, al riguardo, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, e che ai sensi dell'art. 75 del già citato DPR in caso di dichiarazioni non veritiere decade dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della presente dichiarazione,

DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA'

Di non avere carichi pendenti in relazione ai delitti di cui agli artt. 416-bis (Associazione di tipo mafioso), 648-bis (Riciclaggio) e 648-ter (Impiego di denaro, beni o utilità di provenienza illecita) del Codice penale.
Letto, confermato e sottoscritto.
Luogo e data ______________________________
 
                                                                                          IL/LA DICHIARANTE
                                                                         (apporre timbro della Società e firma del dichiarante)

                                                                        ___________________________________________

(1)	Proprietario, Comproprietario, Erede, Coerede, Usufruttuario, Altro. In caso di comproprietà dovranno essere elencati i nominativi dei comproprietari con i dati anagrafici, indirizzo e codice fiscale degli stessi.
(2)	Indicare se la dichiarazione viene resa in qualità di legale rappresentante, socio accomandatario ecc….e indicare correttamente i dati relativi alla società (tipo di società, sede, codice fiscale).

Si allega copia fotostatica non autenticata di documento di riconoscimento in corso di validità.

Tipo di documento:____________________________________________________________