Al Comune di	ASTI

Pratica

del

Settore Polizia Municipale e Commercio su area pubblica
Servizio di Polizia Amministrativa

Protocollo

 	

SCIA:
•	SCIA Segnalazione attività
•	SCIA Apertura
•	SCIA Trasferimento di sede
•	SCIA sub ingresso

Indirizzo VIA NATTA N. 3
PEC / Posta elettronica protocollo.comuneasti@pec.it

SCIA UNICA:
SCIA Apertura + altre segnalazioni
SCIA Trasferimento di sede + altre segnalazioni

SCIA CONDIZIONATA:
SCIA Apertura + altre domande per acquisire atti d’assenso
SCIA Trasferimento di sede + altre domande per acquisire atti d’assenso

	

segnalazione Certificata di Inizio Attività 
per l’esercizio dell’attività di palestra, centro fitness

1 – DATI DEL DICHIARANTE	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________  Telefono fisso / cellulare  _____________________
in qualità di            Titolare               Legale rappresentante          Altro _______________________________	
2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA	

Denominazione (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ______________________________________________________________
Forma giuridica  __________________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati
 iscritta alla Camera di Commercio (C.C.I.A.A.) di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__| 
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 
con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________

Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ___________________________________________________________
	
3 – DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO
(compilare in caso di conferimento di procura)	
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ____________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di           
 Procuratore/delegato                             
 Agenzia per le imprese                   Denominazione_______________________________________________	
INDIRIZZO DELL’ATTIVITA’
Compilare se diverso da quello della ditta/società/impresa	

Via/piazza   ____________________________________________________________________ n. ______________
Comune ________________________________________________________    prov. |__|__|  C.A.P. |__|__|__|__|__| 
Stato ________________________   Telefono fisso / cell. ____________________________________________
Mail/pec________________________________________________________    	
DATI CATASTALI 	

Foglio n. ________________   map. ______________   (se presenti) sub. _______________  sez. _______________  
Catasto:      fabbricati 
Disponibilità dell’immobile:
 Proprietà
 Affitto da __________________________________________________
	
1 – APERTURA/SEGNALAZIONE ATTIVITA’	

1.1 - Dati sull’attività:

Il/la sottoscritto/a SEGNALA l’avvio dell’attività di:
                                             Palestra
                                             -----------------
Superficie del locale adibita all’esercizio dell’attività          mq |__|__|__|__|	
1.2 - Dichiarazioni sul possesso dei requisiti antimafia e professionali

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara:

•	che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dalla legge (art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159, “Effetti delle misure di prevenzione previste dal Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia”).
|__| di essere Istruttore qualificato in possesso di diploma rilasciato dall’Istituto Superiore di Educazione Fisica (ISEF) o di Laurea in Scienze Motorie;
 
|__| di essere istruttore specifici di disciplina quelli in possesso di apposita corrispondente abilitazione, rilasciata dalla federazione nazionale competente, riconosciuta o affiliata al CONI 

OPPURE

|__| che il Istruttore qualificato / Istruttore specifico di disciplina è

Nome_________________________       Cognome__________________________
 (in qualità di:  Titolare;  Socio partecipante al lavoro;   Familiare coadiuvante;  Dipendente)
possiede l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.

|__| che il Istruttore qualificato / Istruttore specifico di disciplina è

Nome_________________________       Cognome__________________________
 (in qualità di:  Titolare;  Socio partecipante al lavoro;   Familiare coadiuvante;  Dipendente)
possiede l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.

|__| che il Istruttore qualificato / Istruttore specifico di disciplina è

Nome_________________________       Cognome__________________________
 (in qualità di:  Titolare;  Socio partecipante al lavoro;   Familiare coadiuvante;  Dipendente)
possiede l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.

|__| che il Istruttore qualificato / Istruttore specifico di disciplina è

Nome_________________________       Cognome__________________________
 (in qualità di:  Titolare;  Socio partecipante al lavoro;   Familiare coadiuvante;  Dipendente)
che possiede l’abilitazione professionale prevista, come dichiarato in Allegato B.	
2 – TRASFERIMENTO DI SEDE	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che l’attività di:

                                             Palestra
                                             -----------------

già avviata con la SCIA/DIA/autorizzazione prot./n. _________________________ del |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| sarà trasferita 

Da 

Indirizzo __________________________________________________________________________ 

A
Indirizzo _____________________________________________________________________
 	
3 – MODIFICA DEI LOCALI	

Il/la sottoscritto/a SEGNALA che l’attività  sarà sottoposta alle seguenti modifiche
|__| Ampliamento                                                                        |__| Riduzione

Sale numero_______    Capienza massima utenti e personale ____________  Sup. totale dei locali mq. ___________ 	
ALTRE DICHIARAZIONI	

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del DPR 445 del 2000 e Codice penale), sotto la propria responsabilità,

dichiara di aver rispettato:

•	i Regolamenti di Igiene vigenti

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, di aver rispettato:
•	le norme sulla sicurezza sui luoghi di lavoro 
•	le norme edilizie, urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso 
•	la normativa vigente in materia ambientale e le norme sull’impatto acustico come da documentazione allegata
•	le norme relative alla prevenzione incendi (SCIA antincendio allegata oppure presentata direttamente al Comando provinciale VVF in data ________________) 

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre,
•	che le attrezzature e i macchinari sono in possesso dei requisiti tecnici, igienico sanitari  e di sicurezza nel rispetto delle vigenti norme
•	gli impianti installati sono realizzati a regola d’arte in conformità alla normativa vigente
•	di impegnarsi a comunicare ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato 	

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del DPR 445 del 2000).

Data____________________              Firma____________________________________________________
Quadro riepilogativo della documentazione allegata

 
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA		
Allegato	Denominazione	Casi in cui è previsto	
	Procura/delega 	Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione 	
	Copia del documento di identità del/i titolare/i	Nel caso in cui la segnalazione non sia sottoscritta in forma digitale e in assenza di procura	
	Dichiarazioni sul possesso dei requisiti da parte del responsabile tecnico (Allegati B) + copia del documento di identità + documentazione comprovante il possesso del requisito professionale	Nel caso di Apertura, in presenza di un Responsabile tecnico diverso dal dichiarante 	
	Planimetria quotata dei locali in scala minima 1:100 	Sempre obbligatoria 

	Relazione descrittiva delle caratteristiche dei locali medesimi firmata da professionista abilitato

	Sempre obbligatoria 

	Autocertificazione di impatto acustico		
	SCIA ai sensi D.P.R. 151/2011 - prevenzione incendi 		

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 DEL REG. UE N. 2016/679 DEL 27 APRILE 2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall'art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni: 

Titolare del trattamento: Comune di 
ASTI (nella figura dell'organo individuato quale titolare) Indirizzo mail/PEC: 
protocollo.comuneasti@pec.it 

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l'esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all'esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. Pertanto i dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa. 

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici. 

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 ("Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi"), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 "Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa"). Responsabile del Trattamento 
Dirigente del Settore Commercio su Aree Pubbliche 

Diritti. L'interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di 
ASTI Indirizzo mail/PEC: 
protocollo.comuneasti@pec.it Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all'indirizzo mail/PEC 
dpo@comune.asti.it 

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo di tempo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell'atto o del documento che li contiene. 	
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l'informativa sul trattamento dei dati personali.

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